IESS fija ‘techo’ para la facturación de los prestadores externos, que aseguran que “el único afectado será el afiliado”
Los nuevos convenios con las unidades médicas incluyen topes económicos para las atenciones de los pacientes y sanciona con la terminación del convenio a los prestadores que demanden legalmente al IESS.
Médicos de clínicas privadas o prestadores externos procesan información de pacientes que reciben del IESS. 10 de enero del 2025.
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Los convenios del IESS con sus prestadores externos de salud incluyen este año nuevas cláusulas para las atenciones que brindan a los afiliados que les deriva la Seguridad Social, entre ellas la fijación de techos económicos de facturación, que a decir de las unidades médicas perjudica a los afiliados.
En las últimas semanas, algunos centros médicos privados que conforman la red externa de salud del IESS han recibido con sorpresa los nuevos convenios enviados por la coordinación nacional de Articulación del Seguro de Salud, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
En ellos se les fija montos económicos de facturación por el servicio de consultas, tratamientos o procedimientos quirúrgicos o de enfermedades catastróficas que requieran los afiliados, en algunos casos el valor ha sido definido por periodos mensuales o anuales.
La nueva disposición provocó la preocupación de las unidades médicas, clínicas de tercer nivel, centros de segundo nivel o consultorios de primer nivel, pues los convenios rigen para toda la red externa de prestadores acreditados por el IESS.
“Es un problema, porque recibimos pacientes de demanda espontánea, derivados del IESS. Digamos que yo estoy cuidando mi techo, para no pasarme, y al día 28 del mes yo ya alcancé mi techo, o me queda un margen muy pequeño, y me ingresa un paciente muy complejo; no depende de mí los gastos, sino de la necesidad del paciente”.
Vocero de un centro médico
Mientras que otro aseguró: “Uno no está comprando una cola para saber cuánto cuesta, el paciente puede requerir un tipo de medicación, uno no puede saber cuánto va a gastar el paciente antes de internarse, y yo no puedo negarle la atención a un paciente que viene con un infarto, que viene con criterio de Manchester, muriéndose”, cuestionó la directiva de una clínica particular.
¿Qué dice el nuevo convenio?
La representante de un hospital privado acreditado por el IESS mostró el convenio que le ha enviado la entidad y en el documento se señalaba el tope económico establecido para las atenciones mensuales.
“El monto máximo de prestaciones a ser reconocidas por el IESS mensualmente será de USD 200.000 (Doscientos mil dólares americanos) sujeto a la verificación de los servicios prestados y a la disponibilidad presupuestaria del IESS”, señala el convenio.
El mismo documento menciona las causas de terminación de los convenios y entre ellas consta, por ejemplo, en uno de sus literales, excederse del tope económico fijado por el IESS.
“En caso de que la facturación del prestador externo exceda el techo máximo autorizado en el presente convenio, sin la debida autorización previa y expresa del IESS, la institución podrá proceder con la terminación unilateral del convenio, sin que ello genere derecho a indemnización o compensación alguna para el prestador”, señalan los acuerdos.
En el nuevo convenio también consta una cláusula que, a decir de varios prestadores externos consultados, limita su derecho a reclamar cuando se sientan perjudicados por alguna acción del IESS.
Dicha cláusula establece que “en caso de que el prestador externo inicie cualquier acción legal, -incluyendo, pero no limitándose a demandas-, en contra del IESS, la institución podrá dar por terminado el convenio de manera unilateral, sin que ello genere derecho a indemnización o compensación alguna para el prestador”.
Un techo ‘flexible’
La inclusión de estas cláusulas, dicen algunos prestadores externos, es inédita en el sistema de salud externo del IESS, por lo cual pidieron el pronunciamiento de la entidad.
“Esto no ha existido antes, no había techo. No estoy en desacuerdo que haya techo, pero debe ser un poco flexible, porque a veces es incontrolable. Estoy de acuerdo que haya un techo para regular y que no haya abusos de algún prestador o para que el IESS tenga controlado el gasto, pero no puede ser tan rígido”.
Prestador Externo del IESS
Otros administradores de unidades médicas que prestan servicio al IESS, contactados por PRIMICIAS, señalaron que los convenios que firmaron en años anteriores aún están vigentes, por lo que desconocían los nuevos cambios en el sistema de salud del Seguro Social.
“Eso va a afectar a los pacientes, no se podrá recibir pacientes”, comentó un representante, mientras que otro añadió: “Sería un dilema, porque tendría un tope a facturar, pero qué voy a hacer si me llega un paciente el último día del mes, cuando ya cumplí el techo que me puso el IESS. Esa pregunta les voy a hacer cuando me envíen el convenio”.
Otro aseguró que tendría que analizar si firma o no el nuevo acuerdo con el IESS, porque implicaría un riesgo para su clínica suscribir un documento que puede significarle perjuicios por temas que están fuera de su alcance, como el gasto que implica la recuperación médica de un paciente.
ANPES: reducción del 60% de la facturación
Oficialmente, la Asociación Nacional de Prestadores Externos de Salud (Anpes) desconoce las nuevas cláusulas que el IESS aplica en los convenios. Sin embargo, el representante de esta agrupación, César Serrano, asegura que ‘extraoficialmente’ están al tanto de la problemática.
“No se sabe en base a qué el IESS está haciendo los cálculos, pero a unos cuantos prestadores que están en proceso de renovación los han llamado a indicarles su techo de facturación. En ciertos casos he visto que a un prestador le han dado un techo de USD 2.400.000 al año, y el prestador ha aceptado ese monto para mantenerse operativo”.
César Serrano, presidente de Asociación de Prestadores Externos
En otros casos, comentó el dirigente, el monto asignado por el IESS representa el 60% y hasta el 80% menos de lo que facturaba el prestador en años anteriores. Él asegura que la fijación del tope económico amerita una reforma a la ley de la Seguridad Social a través de la Asamblea Nacional.
“Aquí lo que están haciendo es arbitrariamente designando un monto, y no hay ningún pronunciamiento de parte de la institución indicando en qué se basa ese monto”, cuestionó Serrano y explicó que otra cosa sería si a un prestador le fijan USD 200.000 y esa cantidad está dentro del rango que ha venido facturando.
Pero si el prestador factura USD 500.000 y le asignan USD 200.000 “entonces ahí ya es decisión del prestador aceptar esa reducción de más del 50%”.
El perjudicado sería el paciente, comentó el dirigente. “Lo que están diciendo es ‘el techo suyo es de X cantidad y ustedes tienen que tener un control y ver en el momento en que ya estén en el límite reducir su atención y lo único que hacen ahí es afectar al afiliado, porque en casos de emergencia no se sabe qué acarrea una emergencia”.
¿Y a las dializadoras?
La dirigente de la Asociación de Centros de diálisis del Ecuador, Cristina Freire, también desconocía los cambios introducidos a los nuevos convenios que el Seguro firma con los prestadores externos.
“Hasta ahora, a mí no me han informado del tema, sí se ha sabido de manera extraoficial”, comentó Freire y consideró que las dializadoras no se verían afectadas, porque los costos ya fueron establecidos por el Ministerio de Salud en el 2013, de USD 1.456.
Los centros de diálisis privados atienden a 7.500 pacientes del IESS, entre afiliados, jubilados y pensionistas. En el caso de estas unidades médicas, explica Freire, los cupos están definidos de acuerdo con el número de máquinas dializadoras que tengan disponibles para la atención.
Hasta el cierre de esta publicación, las autoridades del IESS no respondieron a una solicitud de información y entrevista sobre este tema.
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